无尽的前沿

WHO流感大流行情况通报 No.5（09.07.31）
七月二十九日发表于<柳叶刀>（Lancet）的一项美国研究指出孕妇感染大流行毒株后重症或致命风险增加，以孕中晚期尤为突出，其他一些大流行毒株广泛传播的国家也有类似报道，同时死胎和自发性流产风险也有增加。世卫组织强烈建议大流行毒株广泛传播地区的孕妇和接诊医疗人员警惕流感样症状，当地卫生部门应将孕妇列为疫苗接种优先人群。抗病毒治疗（奥司他韦/达菲）应在症状发生后尽早开始，起病48小时内开始治疗获益最大，不须等待实验室确诊，抗病毒治疗的益处包括降低肺炎风险以及减少住院可能。全球范围内感染大流行毒株者多数仍表现为轻症，病程一周左右可痊愈或自愈，病毒监测未发现传染性或毒力增强证据。但是有部分重症患者的风险因素未能确认，此群患者通常是50岁以下"健康"人，感染后疾病进展迅速，多造成重症肺炎以及多器官功能衰竭，致死率高。患者及医护人员应注意以下提示疾病进展的危险信号：气急、呼吸困难、紫绀、痰血、胸痛、神志改变、高热超过三天、低血压，儿童中提示疾病进展的信号包括：呼吸困难、反应迟钝、嗜睡、不愿玩耍。

WHO流感大流行情况通报 No.6（09.08.06）
近期媒体报道对于流感疫苗安全性表示关注，WHO认为目前涉及流感疫苗制造的常规流程是可靠的，公众毋须过度担心。在流感大流行中，疫苗是最为重要的医学干预手段，但疫苗只有快速大量供应才能起到作用。1918大流感时疫苗尚未问世，而在1957和1968年两次流感大流行中，疫苗投入使用过晚，并没有起到重要作用。2007年为应对可能发生的流感疫情，WHO会同卫生管理部门和疫苗生产厂商商讨了关于疫苗管理和审批的一系列问题，譬如缩短疫情发生到疫苗投放的时间间隔以及保障疫苗质量的途径。管理部门在给予流感疫苗快速审批方面显示出极大的灵活性，有些情况下大流行疫苗并未作为"新"疫苗进入审批程序，而是参照季节性流感疫苗更换年度毒株的方式处理；为加快审批速度还引入了特殊的管理流程，如美国规定已拥有流感疫苗生产资格的厂商使用相同工艺生产大流行疫苗即可提交较少的数据，欧盟则采用"滚动式"的审批程序，即疫苗制造商可根据研发进度分批递交材料而不必一次性完整递交。欧洲还有一部分制造商采用"模拟"疫苗的研发方式，这种疫苗含有针对某种近期未流行毒株的活性成分，从而模拟大流行毒株的"新"特性，这些新技术也加快了疫苗研发的速度。
流感疫苗问世已六十余年，在各个人群中的安全性得到了充分验证，虽然有严重不良反应的报道但十分罕见。尽管如此，面对流感大流行时的大规模预防接种仍将使社会对疫苗安全性给予特别关注，因为即使在大规模临床试验中无法发现的罕见严重不良反应在如此巨大的接种规模下可能会带来明显的不良后果和损失。一部分不良反应可能是巧合，即和接种在时间上有关联但并非由疫苗引起，直接由疫苗导致的不良反应也可能发生，但应该非常罕见而且无法预测。由于时间原因，当大流行疫苗开始接种时临床资料必定十分有限，进一步的安全性和有效性测试将不得不延续到大规模接种开始以后。鉴于以上原因，世卫组织建议各国接种大流行流感疫苗时注意密切检测安全性和有效性，从积极方面来看，大规模接种开始以后几周内就将积累足够的数据用以评估。接种后监测的国际信息共享对于各国及时调整疫苗策略至关重要，世卫组织已经制订了数据收集和报告的标准化流程，并将通过网站向全世界发布相关信息。

WHO流感大流行情况通报 No.3（09.07.16）
目前情况下，WHO认为本次大流行将不可避免的在已感染国家中进一步传播并蔓延到未感染国家。2009年的流感大流行正以前所未有的速度在全球蔓延，H1N1病毒株在不到六周时间内已经达到了以往的大流行毒株需要六个月才能传播的范围。在许多国家，经由稳定的社区传播造成的病例增加使得实验室确诊诊断变得极为困难，在这些国家病例数量的记录对于评估大流行风险和指导应对措施已无太大帮助。本次大流行中感染的绝大多数患者仍为轻症，起病一周左右可自愈，但各国需注意监测异常情况，如聚集性的重症或死亡病例、聚集性的需住院治疗的呼吸系统受累病例、与重症或死亡有关联的异常或无法解释的临床特征。预料之外或值得注意的传播方式改变也是提示疾病流行模式改变的信号，其他需要警惕的信号包括学校或工作场所病假人数骤升，更严重的则是急诊部门就诊人数骤升。总体而言，如果医疗卫生机构处理新增病例有困难，通常提示该机构处于压力状态，但也可能是疾病严重程度加剧的信号。包括所有病例（包括轻症）发现、实验室确诊和流行病调查的防控战略是极为占用医疗卫生资源的，部分国家的此种战略已经占用了大部分的实验室和公共卫生处置能力，造成应对重症病例的防控真空。

WHO流感大流行情况通报 No.4（09.07.24）
多数国家，流感大流行感染人群仍集中在中位年龄12～17岁的年轻人中（根据加拿大、智利、日本、英国、美国数据），住院病人和感染致命性疾病的患者可能年龄稍大。随着疾病在社区内蔓延，感染人群的平均年龄稍有增加，这可能与流行早期病例常在学校爆发有关，大流行的临床特征与季节性流感有所不同，后者所致死亡病例多在65岁以上老年人群中。目前本次大流行的流行病学特征仍不清楚，因为许多国家季节性流感和大流行流感仍在社区内共存，同时本次大流行尚处于发展早期。重症疾病的危险因素尚不能明确界定，目前心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病和恶性肿瘤暂时被认为是危险因素，其中哮喘等呼吸系统疾病在数个国家被认为与重症疾病有关，近期有报告认为肥胖也是重症危险因素之一，同样孕妇也有较高的风险。部分少数族裔的重症风险也有报告，但其中的文化、经济和社会因素并没有得到确认。疫苗病毒株的选择和疫苗临床试验均在进行中，将对疫苗剂量、免疫次数和有效抗原数量作出进一步界定。

WHO流感大流行情况通报 No.1（09.07.08）
丹麦、日本和中国香港卫生部门报告三例实验室发现的H1N1耐药株（对奥司他韦/达菲耐药，而对扎那米韦仍敏感），这些病毒株分离自三例轻症病人，其密切接触者中未发现耐药株。WHO根据目前数据认为此类耐药株仍属散发个例，尚未有耐药性大规模扩散证据，暂不需修订临床治疗指南。

（神经氨酸酶抑制剂[奥司他韦、扎那米韦]作用机制：阻止子代病毒自受感染细胞释放）

WHO流感大流行情况通报 No.2（09.07.13）
免疫战略建议专家组（SAGE on immunization）于七月七日在瑞士日内瓦举行特别会议，提出针对流感大流行的疫苗战略目标：保障卫生保健系统以及国家重要基础设施的完整性；减少致病率和死亡率；减少大流行病毒株在社区内的传播。向世卫组织总干事（WHO director general）提出以下建议：各国应将医疗卫生工作者作为疫苗接种的优先人群，以保障卫生保健系统完整性为要旨；疫苗供应量和供应速度难免存在缺口，各国应选择特定人群按步骤接种，SAGE建议以下人群应列入优先考虑（具体顺序由各国按实际情况调整）：孕妇、6个月以上伴慢性疾病者、15～49岁健康成人、健康儿童、50～64岁健康成人、65岁及以上健康成人；鉴于疫苗生产过程中涉及部分在特定人群中的安全性未经深入评估的新技术，接种后不良反应监测应给予高度关注，各国之间应就疫苗有效性和不良反应信息进行交流，以便及时调整免疫接种政策；由于全球水平上疫苗供应量有限，建议各国加强疫苗制造和使用，尤其是"水包油"佐剂疫苗和减毒活疫苗；鉴于北半球09～10年度季节性流感疫苗生产已基本完成，不建议各国将运行中的季节性流感疫苗生产设施改为生产大流行流感疫苗。