无尽的前沿

    患者，女性，30岁，因“产检发现脾肿大一月余”入院。患者2008年5月5日于妊娠三月余行常规产检时发现脾肿大，当时查体脾脐下三指、肝肋下未及，血常规提示：血红蛋白:121g/L、血小板:135X10^9/L、白细胞:4.00X10^9/L、N:78.6%、L:16.8%，B超提示：脾脏肋间切55mm/脐下四指、门脉13mm，否认黄疸、发热、皮疹、浅表淋巴结肿大等症状。5月6日患者至我院妇产科就诊，门诊建议其终止妊娠，遂于5月15日药物引产（米非司酮＋米索前列醇），术后查MRI提示：脾肿大信号不均、左肾囊肿，食道钡餐未见明显静脉曲张。6月24日患者至我院血液科门诊，行骨髓细胞学检查提示：骨髓增生活跃，髓象中三系增生均活跃，片中偶见难以分类细胞。遂于2008年6月30日为进一步诊治收入血液科病房。起病以来，饮食、睡眠可，二便正常，体重变化不明显，否认盗汗、乏力等症状。既往史：有乙肝病史十余年，否认其他传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物食物过敏史；生长于原籍，有长期社交饮酒史，可饮洋酒半瓶；否认家族遗传病史。
    体格检查：脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压121/80mmHg，神志清晰，精神可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，调节、辐辏反射可，耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、无流涕、无出血。颈软、两侧对称、气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐无杂音。腹部平软，无压痛和反跳痛，肝肋下未及，脾脐下4指，内缘达前正中线，质中-硬，无触痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4-6次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如、双下肢无浮肿，足背动脉搏动可，神经系统检查(－)。

    患者青年女性，妊娠3月左右因无症状巨脾入院，骨髓细胞学检查发现分类不明细胞，可首先按巨脾原因待查进行鉴别诊断。脾肿大作为一种常见症状见于多种疾病如感染、血液、风湿免疫等，但其中能够达到巨脾程度者并不多见，国内以肝硬化门脉高压最为多见，还有结缔组织病中常见Felty综合征，血液病中以慢性粒细胞白血病、毛细胞白血病为典型，以上各项需要入院后进一步检查鉴别，而结合其骨髓细胞学发现及乙肝病史，重点可放在淋巴增殖性疾病和肝硬化方面。另外，妊娠期血液高凝状态，容易发生血栓，内脏静脉血栓引起的区域性门脉高压所致巨脾也需考虑。

    辅助检查：（07.01）红细胞：4.54X10^12/L；血红蛋白：121g/L；红细胞压积：37.7%；平均红细胞体积：83.0fL；平均血红蛋白量：26.7pg；平均血红蛋白浓度：321g/L；血小板：110X10^9/L；白细胞：2.70X10^9/L；N：75.1%；L：20.1%；网织红细胞：1.50％；尿粪常规阴性；总胆红素：14.9μmol/L；结合胆红素：6.2μmol/L；白蛋白：46g/L；球蛋白：32g/L； ALT：34U/L；AST：29U/L；ALP：48U/L；γ-GT：36U/L；总胆汁酸：2.6μmol/L；LDH：145U/L；前白蛋白：0.29g/L；尿素：4.3mmol/L；肌酐：50μmol/L；尿酸：264μmol/L；葡萄糖：4.8mmol/L；胆固醇：1.95mmol/L；甘油三酯：1.18mmol/L；PT：15.2s；APTT：39.7s；TT：15.6s；Fn：141mg/dl；FDP：1.7μg/mL；D-dimer：0.42mg/L；IgE：93.0IU/mL；免疫球蛋白G：14.93g/L；免疫球蛋白A：2.02g/L；免疫球蛋白M：2.88g/L；hsCRP：<0.03mg/L；C3：0.59g/L；C4：0.14g/L；β2MG：3.32mg/L；CER：0.23g/L；HBsAg：1692COI；HBsAb（－）；HBeAg（－）；HBeAb（＋）；HBcAb（＋）；HBVDNA：低于检出下限；HCVAb（－）；HIVAb（－）；细胞免疫：CD19：14.0％；CD3：80.0％；CD4：34.0％；CD4/CD8：0.8；CD16＋CD56：4.0％；TNF：17.1pg/ml；自身抗体：ANA、抗-双链DNA、AT-RNP、AT-SM、AT-SSA、AT-SSB、AT-JO-1、AT-SCL-70、AT-AMA-M2、AT-MPO、AT-PR3（－）；抗心磷脂抗体IgG：0.72PL-U/ml；抗心磷脂抗体IgM：19.06PL-U/ml；血清、尿免疫固定电泳：阴性。

    患者入院后辅助检查未发现慢性肝病证据，虽有明确乙肝感染但病毒复制不活跃，无法解释巨脾症状；自身抗体检查除心磷脂抗体IgM稍有升高外无其他阳性发现；无发热、消瘦、盗汗症状，无疫区活动史，感染证据不足；血细胞计数基本正常范围，但白细胞偏低并与红巨两系不平行，不符合脾功能亢进的典型血象，而巨脾情况下红细胞和血小板计数正常范围本身也是一个"异常"，患者是否可能合并有基础血细胞计数增高？需进一步完善血液学和影像学检查。

    （07.01）第二次骨穿：骨髓增生明显活跃，粒巨两系增生较前活跃，粒系且有核左移现象。活检：镜下骨小梁间大量增生造血组织，期间仅见少量脂肪组织，增生造血组织中见大量增生巨核细胞，形态未见异常，网状纤维轻到中度增生。核型分析：46,XX[20]。淋巴细胞克隆性基因重排：IgH（－），TCRγ（＋），TCRβ（－）。（07.02）¹⁸F-FDG显像：未见明显异常高代谢灶。（07.03）颈＋胸＋腹增强CT：肝实质密度未见异常，增强后未见异常强化灶，门静脉主干增粗，未见明显充盈缺损，胃底周围及脾门区可见扩张扭曲血管影；脾脏明显增大，其下缘达髂嵴水平，邻近脏器受压向右移位，平扫脾包膜下见斑片状高密度影，门脉期呈相对低密度；胆囊、胰腺无殊。后腹膜、盆腔未见肿大淋巴结；腹腔内见少量积液。两肺野内未见明显异常灶，所见各支气管管腔通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。所见颈部无明显肿大淋巴结。 （07.08）胃镜：胃底胃体静脉曲张，慢性胃炎。（07.10）血管彩超：门静脉、下腔静脉、肝静脉血流尚通畅。（07.10）第三次骨穿：骨髓增生明显活跃，与前片基本相似。淋巴细胞克隆性基因重排：IgH（－），TCRγ（＋），TCRβ（－）。

    影像学检查有如下提示：脾肿大伴梗死灶，门脉高压伴侧枝循环形成，脾静脉、门静脉、肝实质及周围未发现占位性病变，颈胸部未发现肿大淋巴结。同时胃镜证实侧枝循环，同位素糖代谢检查证实不存在明显肿瘤性增生病灶。淋巴细胞克隆性基因重排检查两次发现单一的TCRγ（＋），是否有淋巴瘤可能？此时骨髓活检提供了意料之外的诊断线索——骨髓纤维化＋巨核细胞增生，使鉴别诊断范围进一步缩小，集中到了淋巴瘤引起的继发性骨髓纤维化和骨髓增殖性疾病伴发骨髓纤维化两个方向上。患者常规染色体检查未见Ph染色体，慢粒基本可以排除，主要考虑Ph(-)骨髓增殖性疾病，包括PV、ET、cIMF等一组相关疾病，病程早期表现为血细胞增多及血栓并发症，后期出现不同程度的骨髓纤维化和骨髓衰竭、髓外造血，根据患者目前资料分析本病可能较大，推断病理生理过程可能在妊娠过程中由于血液高凝等因素导致内脏静脉血栓形成，而引起巨脾之后却掩盖了血细胞计数升高的事实，但目前血栓的直接证据仍未发现，必要时可考虑创伤性的DSA检查明确。至于克隆性基因重排的问题可以这样解释，由于淋巴细胞发育过程中在TCRβ重排之前首先进行TCRγ重排，而TCRγ基因的多态性要远远少于TCRβ基因，因此正常的αβT细胞也可以携带有非功能性的克隆性TCRγ重排，此例患者亦如此考虑为妥。 

    由于患者入院后已行多次骨髓检查，动员其再次骨穿进行JAK2基因突变检查难度较大，故将第二次骨穿所做骨髓活检切片送检AS-PCR检查，（07.23）结果回报：JAK2阳性，发现V617F点突变。至此诊断明确为：骨髓增殖性肿瘤（分型不明）、巨脾、门脉高压，考虑病程中存在门静脉系统或下腔静脉系统血栓形成，但无直接证据，出院后除小剂量阿司匹林外无特殊治疗建议。

      自2005年JAK2-V617F突变与Ph(-)MPD的关系被报道并得到公认之后，骨髓增殖性疾病/MPD（09年改称骨髓增殖性肿瘤/MPN）便进入了所谓JAK2时代，其诊断水平和识别能力得到了大幅度的提高。以真红/PV为例，2001年WHO诊断标准中除了血红蛋白数量要求之外很强调所谓"排除继发性因素"，而到了2007年，由于研究证实PV患者几乎100％存在JAK2-V617F突变，修订后的诊断标准已大大简化。目前发现的突变位点除了JAK2基因14外显子的V617F之外，还有12外显子点突变和MPL基因W515L或W515K，突变可造成相应的酪氨酸激酶蛋白持续活化，导致血细胞过度增殖，但此基因突变单独发生并不足以致病，而"初次打击"位点仍不明确。
      2008年《Blood》上发表了一篇欧洲学者的多中心研究，共入组241例无肝病和临近脏器肿瘤病史的内脏静脉血栓患者（Budd-Chiari综合征104例，门静脉血栓137例），其中94例检出JAK2-V617F突变，另有10例通过骨髓活检确诊为MPN、14例通过红系集落（EEC）培养疑似为MPN，文章提出MPN合并内脏静脉血栓患者中40～50％缺乏典型外周血改变，首次就诊常不在血液科，以往临床极易漏诊，而目前PCR检查JAK2-V617F突变对于识别这部分患者非常有价值，建议在上述患者中常规进行此项筛查。