无尽的前沿

文庙：

《先上讣告 后上天堂》Marilyn Johnson 著 李克勤 译 新星出版社

《想象中的动物》 徐来 著 新星出版社

《溪河溯源——吴以义科学史论集》 吴以义 著 新星出版社

《死亡大辞典》 Michael Largo 著 赵娟娟 衣光春 史培华 译 新星出版社

《民国采访战——纽约时报驻华首席记者阿班回忆录》 Hallett Abend 著 杨植峰 译 广西师范大学出版社

宏達圖書中心（澳门）：

《你從來沒看過的太陽》 Steele Hill/Michael Carlowicz 著 周玉文 译 猫頭鷹出版

《霍布斯邦看21世紀——全球化、民主與恐怖主義》 Eric Hobsbawm 著 吳莉君 译 麥田出版

《果蠅·基因·怪老頭——生物行為起源的探尋》 Jonathan Weiner 著
                                                            莊安琪 译 程樹德 审订/导读 時報出版

《姑獲鳥之夏（京極夏彥作品集01）》 京極夏彥 著 林哲逸 译 凌徹 总导读 獨步文化

锦衡老师赠书：

《中国乞丐调查——我国城区乞讨群体现状与对策研究》 王保庆 著 人民出版社

《品中国文人（上、下）》 刘小川 著 上海文艺出版社

2月20日解放日报头版刊登评论"国产片春天就在眼前？"，文中提到2008年"上海地区国产影片放映业绩自1994年以来首次全面超过进口影片"，"清华大学新闻与传播学院副院长尹鸿认为，2008年之后，国产电影业有望进入“后大片时代”，从而结束2007年以前的“大片暴力”，即大片本身亦能让观众从容选择，而类型片的丰富则将促使国产电影形成厚实的本土面貌，构成传统与现代、主流与差异共生的复调旋律"。

自从1994年进口分账大片制度开始以来，国产影片票房便一路亡命天涯至今，不知是不是老福特的开门头炮一语成谮。。去年广电总局痛定思痛，研发终极杀招，成果卓著如此，实在可喜可贺，历数08年进口所谓大片，最强者无非没表情肌肉硬汉新科007之女友危机续集，麾下一批王子、绿巨人之流，加上熊猫小弟和龙帝老哥，至于那黑漆漆深不见底的蝙蝠大侠和温暖人心无数的WALLE，则是出师未捷身先死，回望我方阵容齐整，前有靠不住组织、靠不住兄弟两员先锋大将，以精神抗台风之市委书记坐镇中军，梅孟二老板收束后队，端的是无坚不摧，杀得进口大片溃不成军，成就又一季春日，正所谓：千穿万穿马屁不穿，要折腾找死古人。

p.s. 以下是公益广告时间段：
起初他们修理天涯，
我不混天涯，我不说话；
接着他们修理凯迪，
我不是猫眼，我不说话；
此后他们修理校内，
我早就毕业了，我继续不说话；
再后来他们干掉了牛博，
我不想被干掉，我还是不说话；
最后，他们奔我而来，再也没有人站起来为我说话了。
——马丁•豆瓣牧师

Way back in the year of 2017/那是很久以前的2017
The sun was growing hotter/阳光日渐毒辣
And oil was way beyond its peak/石油不再风光
When crazy Hector Johnson broke into a refinery/当时疯子约翰逊闯进炼油厂
And the black gold started flowing/血色黑金四处流淌
Just like Boston tea/如同波士顿倾茶的火花

It was the summer of the riots/那是个暴|乱的夏日
And London sat in sweltering heat/伦敦热得咝咝响
And the gangs of Mini Coopers/开宝马的流氓
Took the battle to the streets/把战争带到了大街上
But when the creed was handed down/但热情不如夏日久长
For no more trucks and no more cars/皮卡也不如宝马爽
They threw cans of petrol through the windows at Scotland Yard/于是一罐罐润滑油砸向苏格兰场

(chorus)
Gasoline
Will be free, will be free/汽油不要钱，不要钱
Gasoline
Will be free, will be free/汽油不要钱，不要钱

When the Mounties stormed the palace of the Saudi family/骑兵队扫荡了沙特王宫
They held them up for ransom/国王全家肉票的干活
Without disturbing their high tea/虽然下午茶供应照旧
But their getaway was shaky/但逃跑却不那么轻松
They stalled in the Riyadh streets/好不容易窜上利雅得大街
Cause you can't make it very far/很快又被逮走
When your tank is on empty/因为汽车没有油

The final can of gasoline was loaded on a truck/卡车载着最后一桶汽油
And driven through the streets of Agra to the palace aquaduct/在阿格拉圣城的街道疾驰
You see, all the majesty of worship that once adorned these fatal halls/然而千年的膜拜影踪全无
Was just a target to the angry/王宫只是怒火的发泄口
As they blew up the Taj Mahal/如泰姬陵一般化作青烟

(repeat chorus)

Gary ran a market way down in Tennessee/田纳西有个开菜场的加里
Where all the farmers got together and talked about this great country/农民们在那儿谈天说地
But when the government turned its back on farming/当政府不顾乡下人的死活
Man, what I hear/喔！我的上帝
They dragged the pumps out of the ground/他们从地里扯出了水泵
With a big vintage John Deere/还有那老掉牙的约翰迪尔农机

I've got soldiers on my payroll/美国大兵是我家养
Standing guard on my front drive/门口有兰博放哨站岗
Snipers on the roof poised at those/房顶的瓦西里等我一声令下
Who don't want me alive/想干掉我的自己先见阎王
Cause they audited my taxes/朝廷告我偷税漏税
My family under threat/还说要杀我全家
Cause I've got a message and a megaphone/幸好我有杀手锏和大喇叭
And I'll scream it to the death/要把这消息吼到天崩地塌

(repeat chorus)

You got the farms in Argentina/阿根廷有我们的燃料农场
Making fuel from sugar cane/种出甘蔗榨汽油
You got the bastards in Washington/华盛顿有我们的杂种政客
Afraid of popping the greed vain/恬不知耻又贪财
Cause the money's in the pipeline/输油管里流着他们的钱
And pipeline's running dry/流淌百年如今干竭
And we'll be the last to recognize/善良的人们觉悟吧
Where there's shit there's always flies/哪里有狗屎哪里就有苍蝇嗡嗡

p.s. Sheryl Crow的这首新歌整一出后现代启示录，各式角色粉墨登场，嬉笑怒骂一应俱全，说来说去一句话而已：千里做官只为财，百年征战皆因油。。。

    患者，女性，71岁，因“发现颈部增粗8年余，皮肤瘀斑1日”入院。患者2000年左右发现颈部增粗，当时自觉心悸、体重下降（具体不详），同年6月在江西当地医院诊断为“甲亢”，彩超见“甲状腺肿大伴多发囊腺瘤，血流增多增速”，甲状腺激素检测报告未见，患者对当时用药情况不能回忆。2001年开始予PTU 100-150mg/d、甲状腺片20mg/d治疗，长期服药心悸症状缓解、甲状腺肿大有所好转，体重变化不明显，多次复查甲状腺激素水平基本正常。2003年12月10日复查甲状腺激素水平：FT3:9.5pg/ml（参考值2.3-4.2pg/ml）、FT4:4.6ng/dl（参考值0.89-1.80ng/dl）、s-TSH:0.01mlU/L（参考值0.35-5.5mlU/L），遂抗甲状腺药物改为赛治(甲巯咪唑片)10mg tid，后逐渐减量至5mg qd，同时服用雷替斯（左甲状腺素钠）50μg qd，病情较稳定。期间患者多次随访血常规均提示白细胞偏低，最低一次为白细胞2.2×10^9/L、中性粒细胞64.5％。2005年4月停用赛治，改为他巴唑5mg qd，及左旋甲状腺素片25μg qd。2007年7月患者自行停药。2007年11月5日因气促至外院就诊，发现血压升高至190/80mmHg、心率加快至120bpm，同时甲状腺激素水平再次升高（FT3:22.13pmol/L，FT4:50.15pmol/L，TSH:0.01uIU/ml），遂予他巴唑30mg/d治疗，同年12月25日外院就诊查血常规：红细胞4.75×10^12/L、血红蛋白127g/L、白细胞4.2×10^9/L、中性粒细胞58.9％、血小板118×10^9/L，改为PTU300mg/d治疗。2008年1月8日复查血常规：红细胞4.91×10^12/L、血红蛋白124g/L、白细胞3.67×10^9/L、中性粒细胞61.8％、血小板120×10^9/L，甲状腺激素水平：FT3:5.56pmol/L，FT4:20.43pmol/L，TSH:0.01uIU/ml。1月20日左右沐浴时发现背部及下肢瘀斑，并有解黑便2次约1000ml（自诉为墨绿色，后查隐血＋＋＋），无晕厥、黑朦等不适，无明显咳嗽，咳少量泡沫痰，痰中带有少许血丝，伴有中度热（具体数值不详），当地医院查血常规（1.29）示：Hb 118g/L,WBC 3.1×10^9/L,N 43.2%,BPC 60×10^9/L，CT见双肺多发结节伴渗出，查尿常规示：蛋白+/-、酮体+/-、尿胆红素+、红细胞镜检5-6个/HP，遂停用PTU，住院胃镜示：慢性萎缩性胃炎，未见明显溃疡灶；骨髓细胞形态学报告示：增生活跃，中性分叶核细胞少见；骨髓活检提示基本正常骨髓活组织象。在院期间予制酸、抗炎（头孢他定、美洛西林、来立信）处理后淤斑消退、血细胞计数回升、体温转平，2月28日查甲状腺激素水平：FT3 7.15pmol/L，FT4 40.21pmol/L，TSH 0.01uIU/ml。3月3日遵医嘱再次开始服用PTU50mg tid，次日开始出现午后至上半夜低至中度发热（最高38.9度），无明显咳嗽咳痰、无咯血，遂于3月6日至我院复查CT示：两肺多发结节斑片影，较老片渗出病灶有所吸收。3月12日发现下肢多发瘀斑，未解黑便、无肉眼血尿，现为进一步诊治收入病房。起病以来，饮食、睡眠尚可，排尿正常，体重变化不明显。既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史否认药物食物过敏史；发现血压升高6年余，服氨氯地平控制在130/70mmHg左右；生长于原籍，否认抽烟、喝酒，否认疫区驻留史，否认甲亢家族史。  

    体格检查：脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，下肢及左腰背部多发瘀斑，局部融合倾向，无触痛。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，调节、辐辏反射可，耳廓、乳突无压痛，鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、无流涕、无出血。颈软、两侧对称、气管居中，甲状腺2度肿大，质韧，表面不甚光滑，未及震颤、血管杂音。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界稍向左扩大，心率120次/分，律齐无杂音。腹部平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4-6次/分。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如、双下肢无浮肿，足背动脉搏动可，病理征(－)。 

    患者老年女性，有明确甲亢病史多年，硫脲类药物控制不理想，并存在药物不良反应如血细胞减少等，需要考虑更换治疗方案，目前可以选择的包括同位素碘131或外科手术治疗，前者相对安全且耐受性好，可作为优先。患者本次就诊的临床表现较多，其中比较明确的有：肢体紫癜、发热、两肺结节、镜下血尿，可疑的有：痰中带血、黑便。如从紫癜性质入手分析，首先考虑血管性紫癜，因其皮损位于重力作用部位如下肢、腰臀，颜面、上肢未见累及，紫癜消退后无残留疤痕、色素沉着，且患者血小板减少程度和凝血功能检查结果不能解释此症状。血管性紫癜结合其肺、肾累及表现，提示全身小血管病变可能，患者甲亢基础疾病本身有自身免疫基础，故临床高度怀疑血管炎，其病程中两次类似发作均与PTU（丙硫氧嘧啶）有时间关联，似有药物相关性可能，待进一步检查证实。

     辅助检查：红细胞：3.50X10^12/L；血红蛋白：83g/L；红细胞压积：24.8%；红细胞压积：24.8%；平均红细胞体积：70.9fL；平均血红蛋白量：23.7pg；平均血红蛋白浓度：335g/L；血小板：91X10^9/L；白细胞：2.30X10^9/L；中性粒细胞：32.1%；淋巴细胞：55.7%；大单核细胞：7.0%；嗜酸性粒细胞：4.3%；嗜碱性粒细胞：0.9%；粪常规：阴性；粪隐血：阴性；尿常规：比重:1.010，蛋白:阴性，红细胞:+++，白细胞:阴性，尿相差:异形多变型78％；总胆红素：4.6μmol/L；结合胆红素：2.5μmol/L；白蛋白：29g/L；球蛋白：37g/L； ALT：28U/L；AST：38U/L；ALP：61U/L；γ-GT：27U/L；总胆汁酸：6.2μmol/L；LDH：249U/L；前白蛋白：0.14g/L；尿素：7.8mmol/L；肌酐：61μmol/L；尿酸：322μmol/L；葡萄糖：7.4mmol/L；胆固醇：2.19mmol/L；甘油三酯：0.46mmol/L；HDL-ch：0.97mmol/L；LDL-ch：1.01mmol/L；LP(a)：310mg/L；Na：142mmol/L；K：4.6mmol/L；Cl：109mmol/L；CO2-CP：21mmol/L；阴离子隙：12mmol/L；钙：2.02mmol/L；磷：1.13mmol/L；镁：0.70mmol/L；CK：22U/L；CK-MB：15U/L；CK-MM：7U/L；IgE：46.0IU/mL；免疫球蛋白G：17.85g/L；免疫球蛋白A：1.69g/L；免疫球蛋白M：7.21g/L；C3：0.57g/L；C4：0.05g/L；总补体测定：14.9IU/mL；hs CRP：11.8mg/L；红细胞沉降率：38mm/H；糖化血红蛋白：4.7%；凝血酶原时间：13.1秒；凝血酶时间：17.1秒；APTT：46.5秒；纤维蛋白原：174mg/dl；HBsAg(－)；HCVAB(－)；HIVAb(－)；RPR(－)；梅毒螺旋体抗体(－)；AFP：1.5ng/mL；CEA：0.53ng/mL；CA199：4.3U/mL；CA125：17.9IU/mL；T3：1.72nmol/L；T4：116.8nmol/L；FT3：5.6pmol/l；FT4：23.2pmol/l；s-TSH<0.005uIU/ml；甲状腺球蛋白：178.4ng/mL；Anti-TG：19.5IU/mL；Anti-TPO：69.5；TSH受体抗体：7.3U/L；降钙素：2.0pg/ml；铁蛋白：534.0ng/mL；维生素B12：241.1pg/ml；叶酸：7.6ng/mL；血清铁：15.7umol/L；ANA：阴性；抗-双链DNA：<10IU/mL；AT-RNP：阴性；AT-SM：阴性；AT-SSA：阴性；AT-SSB：阴性；AT-JO-1：阴性；AT-SCL-70：阴性；AT-AMA-M2：阴性；抗线粒体抗体：阴性；抗平滑肌抗体：阴性；抗心磷脂抗体IgG<2PL-U/ml；抗心磷脂抗体IgM：16.19PL-U/ml；类风湿因子：<7IU/mL；巨细胞病毒IgG：阳性；巨细胞病毒IgM：阴性；风疹病毒IgG：阳性；风疹病毒IgM：阴性；RSV-IgG：阳性；RSV-IgM：阴性；心电图：窦性心律，ptf－V1增大（提示左房负荷增大）；彩超：肝脂肪浸润。

  
    首先逐项排除继发性血管炎：患者目前查肿瘤、风湿相关实验室指标均未发现异常，原发病不支持；感染依据不充分，但因其存在粒细胞减少（总数<1000/μl），故不能完全除外，仍需予充分抗感染治疗；血IgE水平不高，血清病可除外；目前药物相关性继发性血管炎可能最大，其中PTU诱发的ANCA阳性小血管炎国内外多有报道，并以p-ANCA阳性为主，可行ANCA检查证实，同时停用PTU，以心得安控制交感系统症状。另入院后辅助检查发现IgM水平升高明显，需要进一步了解其性质，除外混合型冷球蛋白血症可能，同时再次证实患者镜下血尿的存在并明确为小球源性，为完善预后评估并确定治疗方案，建议患者进行肾穿刺活检检查。  

    AT-MPO:4.2EU/mL，AT-PR3:19.0EU/mL；反T3：1.11ng/mL；免疫固定电泳：阴性；彩超：甲状腺弥漫性病变－符合甲亢，甲状腺左叶实质占位－考虑MT可能；CT：两肺内斑片结节影，考虑炎性病灶；甲状腺摄碘率：2小时58％，3小时81％，24小时98％；甲状腺显像：甲状腺弥漫性肿大（右叶为甚）；肾穿刺病理：9个肾小球，1个硬化，其余小球个别血管襻管壁嗜伊红性增强，可见局限性壁层上皮细胞增生、空泡样变性；部分小管小灶性萎缩，部分小管再生，可见少量红细胞管型，少数小管扩张伴蛋白管型。间质小灶性纤维化，伴中等量炎症细胞小灶性及散在分布，个别小动脉内膜轻度纤维化增厚，周围见少量炎症细胞浸润。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C1q、C3、C4、Fb均阴性。诊断：符合血管炎性肾损害。

    肾穿刺活检病理
（左图中可见肾小球血管襻管壁嗜伊红性增强，右图中可见小动脉内膜增厚及红细胞管型） 

    患者目前诊断考虑PTU诱发的ANCA阳性小血管炎，本病1993年由Dolman首先报道，用药至发病时间间隔9天～9年不等，常发生于再次用药或剂量调整后，多有肾脏受累，以肾炎综合征为主，少数急性肾衰起病，肾外表现多样，包括发热、皮疹、关节肌肉疼痛、肺部病变（咳嗽、咯血、痰中带血）等，自身抗体为p-ANCA阳性，2002年北京大学第一医院的赵明辉等提出本病的自身抗体可识别多种ANCA靶抗原，虽以p-ANCA阳性占绝大多数但并不局限于此。本例患者表现为AT-PR3阳性，用药史、痰中带血等表现可符合PTU诱发的ANCA阳性小血管炎并类似于镜下多动脉炎，但仍有必要鉴别以下五种原发性血管炎，其中Churg-Strauss综合征可以立刻排除，通过免疫固定电泳阴性、丙肝抗体阴性可以基本排除混合型冷球蛋白血症，肾穿刺病理免疫荧光提示寡免疫复合物可以排除过敏性紫癜（因紫癜性肾炎的病理表现类似IgA肾病），余下两种疾病鉴别相对存在一定困难，理论上需要肺穿刺病理除外肉芽肿性病变后方可完全排除Wegener肉芽肿，但患者年龄偏大，家属不能接受进一步创伤性检查，同时根据影像学和抗体滴度不支持典型Wegener肉芽肿，故在确定治疗方案时不予考虑。

    患者入院后即停用PTU，肢体紫癜3日褪尽，期间曾予G-CSF升白治疗，出现高热、寒战等药物反应，提示机体处于严重致敏状态，明确诊断后予甲基强的松龙80mg/d×5d，体温转平后强的松40mg/d口服序贯，激素保护下G-CSF升白未发生过敏反应。两周后复查甲状腺激素水平基本恢复正常（T3：0.67nmol/L；T4：101.5nmol/L；FT3：2.6pmol/l；FT4：22.2pmol/l；s-TSH：0.01uIU/ml；Anti-TG：16.7IU/mL；Anti-TPO：47.1；反T3：3.15ng/mL），血常规除轻度贫血外亦基本恢复（红细胞：3.80X10^12/L；血红蛋白：98g/L；血小板：123X10^9/L；白细胞：5.50X10^9/L；N：85.1%），复查胸部CT提示结节影及渗出较前吸收。患者住院彩超提示甲状腺占位，普外科疑难病例讨论后考虑甲状腺恶性疾病可能小，建议暂不手术，目前风湿科、内分泌科门诊随访中，病情稳定。

鉴于广大人民群众对于养老金巨大差距的强烈不满，朝廷决定在此僧多粥少入不敷出之际上承天命下顺民意雷厉风行的改革一大撒把～～～其指导思想延续了朝廷一贯的原则"又要马儿跑又要马儿不吃草"，草民们不是嫌养老金差距大吗，朝廷就让企业和事业单位养老金一样少，至于公务员老爷们嘛，方案还在进一步研究中，那什么时候能研究出个结果来呢，天晓得。。无非是丢卒保车、过河拆桥的陈年伎俩，反正只要不动公务员这块蛋糕，啥都好说，只要不碰北京这个火药桶，先拿沪粤浙晋渝开刀也无妨。看看这些年公务员考试的火爆就知道，大学毕业生们削尖了脑袋去做小吏无非是要口饭吃，衙门里的活么既有通天的门路也可以过过土皇帝瘾，最不济的也能清茶报纸混个退休。如今这些所谓的事业单位，有些是被扫地出门的前衙门，还有的就是相当数量的文教、卫生、出版机构，所谓文人相轻，这些机构内部自然也是一盘散沙，毫无抵抗之力，顺理成章的成为了朝廷刀俎下的鱼肉。改革改革，改到后来就成了丢包袱，先把不会哭不会叫的孩子踢出家门，留在家里的老大老二却越养越肥，甚至连居委会大妈也成了肥缺。

养老金改革如此，医疗改革又何尝不是，先是把当年大马车独轮车推出我朝的农民们统统忘个干净，等到不可收拾之际再从城市居民的口粮里分出可怜巴巴的几颗小米整出所谓的农村合作医疗，城市里又画出全民医保的饼子，硬是把一碗烂饭做成了一桶稀粥，实质上居民看病自负比例只多不少，从二八、三七变成了五五，还算是医改成果。以上这些花样翻新层出不穷，医改一改再改越改越骂越改越烂，无非是朝廷不想花这份钱不想操这份心，小民的命横竖不值钱，至于钱落何方，只要看看这些年医疗保障方面唯一进步卓著的是什么？是干部保健！各大医院的干部病房极尽奢华，每年大笔银子流水般花将出去伺候那帮老头老太和无良家属，当一介小民只能病势沉重的躺在难民营般的急诊间地铺时，某离休干部急诊收入高干病房，病因是鼻出血。。。这自然也不能怪朝廷，初级阶段嘛，国情特色嘛，老革命老党棍还没享受到的待遇哪轮得到小民，看个常见病十几个教授会诊，爽吧，羡慕吧，也想要吧，您老不还得先混进政治局不是？