无尽的前沿

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《死亡，它不是一切》—— 余光中 1967.9.1
死亡，它不是一切
因为我的柩车不朝那方向
当我启程，乐队长
敲响你全部庞沛的铜鼓
悍然击钹，金属猝厉的掌声
我要的是欢迎，不是送行的哀乐
当我出发，我为状必已不美丽
发已全白，或已先我而离去
必然，我为状甚狼狈，像风后
像风后，吹空的，一株蒲公英
但蒲公英说，飞扬在四方，我已经
殡仪馆和博物馆的墙外
向风的地方，就有我名字
死亡，你不是一切，你不是
因为最重要的不是
交什么给坟墓，而是
交什么给历史

先天性循环纤溶酶原活化剂（PA）过多
本病为常染色体隐性遗传性疾病，定位于8p11－12的t-PA基因，男女均可发病，可无出血家族史，临床上可无出血表现，筛选试验中最重要的是发现全血或血浆凝块溶解时间明显缩短，优球蛋白溶解时间（ELT）缩短至1－6小时，PAI-Ⅰ正常或减少，PA或t-PA的测定是本病诊断的关键，都应高于正常，抗纤溶药物对于本病的疗效显著。1968年Self等、1983年Booth等较早报道，但两例均未测PA水平。1984年Aznar等报道一例26岁男性患者，轻微外伤及拔牙后出血不止，常规检查发现其全血凝固形成血块后1－2小时即开始溶解，红细胞沉积在管底，追问家族史和检查，发现其家族中三代11名成员，4人的血块溶解加快，其父65岁，以往有手术后出血史，从14岁开始，3次拔牙后都持续出血达15日，不治自停，一次扁桃体手术后也出血不止，此家族成员的实验室检查显示血小板计数和功能正常，抗凝血酶、FⅫ、激肽释放酶原、高分子量激肽原、FⅫ、FⅩⅢ都正常，4人（2男2女）除血块溶解加快外纤维蛋白原轻度减少，一人的纤维蛋白肽A轻度增高，6人的改良优球蛋白溶解时间缩短，但α2－PI、α2－巨球蛋白、富含组氨酸糖蛋白（HRG）、FDP/fdp均正常，所有成员的血浆PA都增高，这种PA可以被t-PA抗体所抑制，不被激肽释放酶抗体抑制，血PAI在正常范围，血浆t-PA增高，说明该家族成员易出血的原因是遗传性t-PA增高导致的纤溶活性亢进。

谷胱甘肽还原酶缺乏症
谷胱甘肽还原酶基因（GSR）定位于8p21，其表达产物谷胱甘肽还原酶（GR）在维持红细胞内还原型谷胱甘肽浓度中发挥重要作用，本病多为继发性，可见于溶血性贫血、急性白血病、乙型血友病、血红蛋白C病、血红蛋白E病等血液病，也可见于核黄素缺乏症、恶性肿瘤、肝病、败血症等非血液病，需要注意的是，新生儿溶血病光疗时可发生核黄素（维生素B2）破坏，从而导致红细胞谷胱甘肽还原酶活性下降，严重的GR活性降低可加重溶血。遗传性患者较少见，为常染色体遗传，显性抑或隐性则文献报道不一，Loos等1976年报道一个近亲结婚的家族，三例纯合子患者红细胞GR活性严重缺乏，其他血细胞成分也有GR活性部分缺乏，红细胞谷胱甘肽水平正常，但稳定性异常，对外界氧化刺激高度敏感，临床表现为药物性溶血和蚕豆病，另有全血细胞减少、白内障等，其父母亦有GR中度缺乏，但无症状。

8p11骨髓增殖综合征（干细胞淋巴瘤/白血病）
本病是一种以骨髓粒系高度增生、嗜酸性粒细胞增多、淋巴结肿大和高危发生T细胞非霍奇金淋巴瘤及演变为急性髓系白血病为特征的临床综合征，遗传学异常累及位于8p11的FGFR1基因，常见的四种染色体易位方式为：t(8;13)(p11;q12)、t(8;9)(p11;q33)、t(6;8)(q27;p11)、t(8;22)(p11;q22)，导致ZNF198、CEP110、FOP、BCR分别与FGFR1形成融合基因，其编码蛋白具有酪氨酸激酶活性。本病临床极为罕见，目前仅有报道三十余例，国内中国医学科学院血液学研究所首报于1996年，患者骨髓象类似于慢性粒细胞白血病，但有明显的嗜酸性粒细胞增多，并且起病时多有浅表淋巴结肿大，淋巴结活检提示为成熟T细胞非霍奇金淋巴瘤或前驱T淋巴母细胞性淋巴瘤，少数可表现为髓样化生，本病病程短，常于诊断后6－9月急变，多转变为急性髓系白血病，少数转变为前驱B淋巴母细胞性白血病，2/3的患者在诊断时或疾病过程中出现T细胞非霍奇金淋巴瘤，预后极差。

伴有t(8;21)(q22;q22)的急性髓系白血病
1959年，中国医学科学院血液学研究所依据形态学观察首次提出亚急性粒细胞白血病的概念，后按FAB分型命名为AML-M2b，1973年Rowley等发现30％的AML-M2患者具有t(8;21)，从而提出了t(8;21)急性髓系白血病的诊断，根据2001年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类方案，本病作为伴有重现性遗传学异常的急性髓系白血病中的一种独立出来。本病的发病机制是21q22上的AML1基因与8q22上的ETO基因（MTG8基因）发生交互性重排，形成AML1-ETO融合基因，其保留AML1的Runt结构域的同时丢失了转录激活结构域，而ETO的功能结构域基本都得到了保留，AML1-ETO融合蛋白能够抑制多种AML1靶基因的激活，同时通过结合其他转录因子或转录调节因子激活G-CSFR、BCL2的表达，研究显示t(8;21)在白血病发生过程中可能属于遭受初次打击的部位，可能需要二次打击进一步形成的遗传学异常才能导致AML1-ETO阳性克隆演进为急性髓系白血病。临床上t(8;21)急性髓系白血病易发生髓外浸润，国外报道多见髓外粒细胞肉瘤，起病时多为非白血型，可表现为全血细胞减少，国外报道中位外周血白细胞计数仅为12,000/μl，髓象中以异常中幼粒细胞增生为主，多数表现为AML-M2的特征，亦有符合M4、M1甚至M0者，少数患者骨髓增生低下，可误诊为再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征。本病预后相对良好，治疗方面对于中大剂量阿糖胞苷敏感，因其接受以中大剂量阿糖胞苷为基础的联合化疗后5年生存率与干细胞移植相当，所以多数学者不主张在CR1期进行干细胞移植，而将其作为复发后的挽救治疗措施。

Burkitt淋巴瘤/白血病
本病是一种高度侵袭性B细胞肿瘤，特征性遗传学异常累及位于8q24的MYC基因，多数病例存在MYC基因与免疫球蛋白重链基因的易位：t(8;14)(q24;q32)，少数病例表现为与轻链基因的易位：t(2;8)(p12;q24)或t(8;22)(q24;q11)。临床包括地方性、散发性、免疫缺陷相关性三种亚型，其中EB病毒感染在地方性Burkitt淋巴瘤的发病中具有重要作用，免疫缺陷相关性主要与HIV感染有关。起病时，地方性病例常见下颌骨和其他面部骨骼侵犯，散发性病例多表现为以回盲部侵犯为主的腹部肿块，而免疫缺陷相关性病例则常为AIDS的首发表现，三种亚型都可发生中枢神经系统侵犯，淋巴结活检可见较多核分裂象及自发凋亡，表现为吞噬凋亡肿瘤细胞的良性巨噬细胞掺杂于肿瘤细胞之间，此特征即为“星空现象”，免疫组化染色可以发现极高的增殖指数，Ki-67近100％阳性。本病对于化疗药物尤其是细胞周期特异性药物非常敏感，初治时需特别注意肿瘤溶解综合征的预防，目前倾向应用复杂的多药多疗程、同时兼顾CNS预防的化疗方案如hyper-CVAD（CVAD/MA交替）等，50－80％的成人患者通过强烈化疗可以治愈，儿童治愈率更高。
多发性骨髓瘤中亦可见MYC基因累及，易位模式同样表现为t(8;14)(q24;q32)，为预后不良的指标。急性淋巴细胞白血病中的MYC基因累及多见于成人急淋，约占所有细胞遗传学异常的4％，其中t(8;14)(q24;q11)表现为MYC基因与TCRα/δ基因的易位，见于2％的T-ALL，而儿童急淋中MYC基因累及者仅占2％。

骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性疾病
8号染色体三体是髓系肿瘤中常见的细胞遗传学异常，也多见于疾病转化过程中。Young等对骨髓增生异常综合征患者的骨髓CD34+细胞基因表达模式进行了研究，发现8号染色体三体患者多有免疫或炎症反应相关基因如TGF-β、TGF-β受体、IL-10、IL-7R、VCAM-1、c-Maf的高表达，同时细胞周期控制与信号转导相关基因如CCNE1、CDK2、IGF、IGFR1、v-abl、Rad51、AXL的表达上调，凋亡抑制物BIRC5、NAIP的表达则下调，比较显示其基因表达改变与再生障碍性贫血有类似之处，这与伴有8号染色体三体的MDS患者对免疫抑制治疗的反应和较好的预后相当符合。Kawabata等对二十余例伴有白塞氏病样症状的MDS患者进行了细胞遗传学资料总结，提示8号染色体三体引起的免疫异常可能与这组患者的多发溃疡病灶尤其是肠道溃疡有密切关联。
骨髓增殖性疾病中同样常见8号染色体三体，其中慢性粒细胞白血病中＋8常表现为疾病加速或急变时的额外染色体异常，急性髓系白血病以及多发性骨髓瘤中获得额外的8号染色体也与疾病的发生或进展有一定关联，这可能与所谓“基因剂量”效应有关。其他如CNL、PV、ET、CIMF、CEL中亦常见此遗传学异常，MD/MPD患者如CMML、aCML中也可见到＋8。

引文出处
1.      邓家栋临床血液学，上海科学技术出版社，2001.
2.      血栓与止血：基础理论与临床（第三版），上海科学技术出版社，2004.
3.      白细胞疾病：基础理论与临床，上海科学技术出版社，2006.
4.      Distinctive Gene Expression Profiles of CD34 Cells from Patients with Myelodysplastic Syndromes Characterized by Specific Chromosomal Abnormalities. Blood,2004(104):4210-8.
5.      Myelodysplastic Syndrome Complicated with Inflammatory Intestinal Ulcers: Significance of Trisomy 8. Intern Med,2006:1309-14.
6.      DNA Sequence and Analysis of Human Chromosome 8. Nature,2006(439):331-5.

Colorado Avenue（北国乱世情）－ 6.15 永华一厅
芬兰人的史诗作品，一战时期＋禁酒令时期，农场主公子和女佣，两代六人的感情纠葛，有反抗俄国的独立战争，有贩卖私酒的"美国往事"式场景，有美国工人争取八小时工作制的血腥斗争，当然这些都在北国的田园牧歌和满天飞雪中展开。片中女主角的儿子在自家的杂货店外墙上钉上"colorado avenue"字样，此刻他在心里把美国的家搬到了芬兰故土，而观众们终于发现了片名的出处。。

Paris（巴黎故事） － 6.18 永华一厅
身患重病的现代舞文艺男青年从自家阳台看到了巴黎的人生百态，因为师生恋而青春焕发的历史教授、充满异性吸引力的菜市场帅哥X人组、为了满足弟弟的愿望不惜拉义务皮条的老姐、怀揣法国梦的喀麦隆男青年。。。。这些人可以轻而易举的湮没在巴黎的人潮中，但每个人却都有着如此精彩的故事，虽然多重主线的手法有用滥的趋势，但本片仍不失为清新佳作。
p.s. 意外收获Binoche大姐新风采，感觉现在换电影都不怎么换服装的。。本色上瘾了大概。。

Angel（天使安琪儿） － 6.21 影城一厅
冲着导演的旧作"八美千娇"来看新片，总体是比较失望的，除了女主角歇斯底里的演技相当令人赞叹，其余都不怎么样，虽然朋友那"比二流时代剧还罗唆"的评语多少有点赌气的成分，不过本片给人的感觉就是导演努力想把故事说完整，结果却毁掉了电影的蒙太奇味道。。难道是奥导有意为之。。

Cloverfield（苜蓿地） － 6.21 影城一厅
只有在大屏幕里才能真切体会本片超好超强大的带入感，电脑上看那真是浪费啊。。结束之后前排观众依旧安坐，估计分为两部分，一部分给吓着了，另一部分觉着还没完；同样，结束前数分钟也有人退场，那估计是觉着已经完了。。

Across the Universe（穿越苍穹） － 6.22 影城一厅
今年电影节主会场最后一场，这轴压得赞呐～～话说伟大的利物浦四人组永远是致敬的对象，但这部片子大概算是借个由头追忆那个疯狂而梦幻的60年代吧。摇滚、越战、暴动，当然还有大麻和LSD，导演给我们带来了长达133分钟的超迷幻串烧MV，还有伟大的爱情～all U need is love。片中演员唱功极其值得称道，尤其是black bird、hey jude和最后的屋顶音乐会，其中乐队的女主音活脱就是janis joplin，而男吉他手。。那不就是jimi hendrix大神自己嘛。。伟大的草莓将成为新的神话。。

      患者，女性，46岁，因“一日前意识丧失4小时”入院。患者一日前于白天无明显运动负荷、情绪压力下出现意识丧失，当时无肢体抽搐、二便失禁等，持续4小时余后自行醒转，自觉唇舌麻木，无肢体无力、感觉障碍等，当地医院查头颅CT未见出血灶，查血电解质、血糖、血压正常范围，血常规提示全血细胞减少（Hb:84g/L、WBC:2.5×10⁹/L、BPC:36×10⁹/L），遂来我院急诊。患者平素时有头晕不适，余无特殊。
      查体：神清，体温平，血压120/70mmHg，呼吸平稳，营养中等，自主体位，对答切题。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，浅表淋巴结未触及肿大，结膜稍苍白，右侧眼睑略下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，眼球各方向活动存在，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，口腔内未见溃疡灶、出血点。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹未及压痛、包块，肝脾肋下未触及，肝肾未及叩痛，肠鸣音活跃，四肢肌力正常，病理征阴性。

      患者中年女性，以突发意识丧失起病，自行恢复后无明显后遗神经系统体征，故首先从意识丧失入手考虑可能的诊断。意识丧失的常见病因包括：代谢性如糖尿病酮症、低血糖昏迷等，心源性如心脏瓣膜病、冠心病、恶性心律失常等，神经源性如脑血管意外、癫痫、脑外伤等，肺源性如肺栓塞、急性气道梗阻等，血管源性如过敏性休克等。患者既往无明确心肺基础疾病史，无外伤史或情绪激动诱因，当地查血压、血糖、血电解质正常范围，头颅CT未见脑出血灶，发病时无肢体抽搐表现，意识恢复后无气急、紫绀、心悸、胸闷等不适，故目前意识丧失的病因仍不明确，代谢性、神经源性、心源性等病因需要进一步鉴别。但患者病程中发现全血细胞减少，进一步诊断过程中需警惕系统性疾病可能。

    辅助检查：(08.4.5)血常规： RBC:3.54×10^12/L，Hb:84g/L，MCV:78.0fl，MCH:23.7pg，MCHC:304g/L，WBC:2.53×10⁹/L，N:54.2%，L:40.7%，PLT:36×10⁹/L；(08.4.5)凝血功能：PT:>100s，APTT:44.0s，TT:17.0s，D-dimer:0.23mg/L；(08.4.5)生化：TB/CB:8.1/3.3umol/L，A/G:42/36g/L，ALT/AST:16/17u/L，ALP/GGT:86/13u/L，LDH:160u/L，Glu:5.6mmol/L，Na/K/Cl:140/3.5/103mmol/L，CO2-CP:30mmol/L，AG:7mmol/L，BUN:3.9mmol/L，Scr:83umol/L，UA:239umol/L，cTnT:<0.01ng/ml，MB:22.8ng/ml；头颅MRI：双侧丘脑梗塞； (08.4.6)凝血功能： PT:12.3s，APTT:42.7s，TT:17.4s，Fn:292mg/L；(08.4.8)凝血功能： PT:13.9s，APTT:57.4s，TT:14.4s，Fn:281mg/L；(08.4.8)生化：TB/CB:8.4/3.6umol/L，A/G:40/35g/L，ALT/AST:9/14u/L，ALP/GGT:60/15u/L，LDH:144u/L，Glu:4.5mmol/L，Na⁺/K⁺/Cl^-: 140/3.8/104mmol/L，CO2-CP:24mmol/L，AG:12mmol/L，BUN:5.1mmol/L，Scr:69umol/L，UA:196umol/L；(08.4.9)ESR:33mm/H，RF:22IU/ml，CRP:0.2mg/L，ASO:56IU/ml；(08.4.9)补体：C3:0.76g/L，C4:0.12g/L，CH50:32.7IU/ml；(08.4.9)免疫球蛋白：IgG:20.72g/L，IgA:1.87g/L，IgM:1.36g/L，IgE:0.0IU/ml；(08.4.9)外周血白细胞分类：中性粒细胞66％，淋巴细胞31％，单核细胞2％，嗜碱性粒细胞1％；(08.4.9)铁蛋白:11.5ng/ml，VitB12:287.1pg/ml，叶酸:9.7ng/ml；(08.4.9)血清免疫固定电泳：阴性；(08.4.16)尿常规：未见异常。

      患者入院后辅助检查再次明确全血细胞减少存在，同时发现其存在凝血功能异常，表现为反复APTT延长，此外头颅MRI提示双侧丘脑梗塞，目前可以从同时存在的APTT延长和双侧丘脑梗塞这对看似矛盾的临床表现入手分析。APTT的检测原理是以白陶土、硅土或鞣花酸活化FⅫ、FⅪ，以脑磷脂代替血小板提供催化表面，在钙离子参与下，贫血小板血浆凝固所需时间，其延长提示内源性途径凝血因子缺乏、共同通路凝血因子缺乏、循环抗凝物或抗磷脂抗体存在。患者中年女性，遗传性出血性疾病可能小，其APTT延长主要考虑获得性病因，患者同时存在全血细胞减少，需注意除外消耗性凝血病（表现为原发广泛血栓形成，凝血因子大量消耗所致凝血检测异常），但其病程中血象及凝血功能相对稳定，神经系统症状未见进行性加重，全身无出血表现，故TTP、DIC等疾病不支持，目前可能的病因包括获得性血友病、循环抗凝物或抗磷脂综合征。其中以抗磷脂综合征可能为大，因唯其可解释同时存在的血栓形成和APTT延长，本病常可继发于系统性结缔组织疾病如系统性红斑狼疮等，以下需进一步查自身抗体明确诊断。

    (08.4.11)自身抗体：ANA：核模1:100/颗粒1:100/浆颗粒1:100；Anti-dsDNA：102.2IU/ml；Anti-SSA：阳性；ACA-IgG：174.06PL-U/ml；ACA-IgM：9.00PL-U/ml；(08.4.22)骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，髓象中粒系增生欠活跃，红巨两系增生活跃，红系有轻度缺铁表现；(08.4.22)自身抗体：ANA：核模1:100/着丝点1:320；Anti-dsDNA：<100IU/ml；ACA-IgG：193.58PL-U/ml；ACA-IgM：6.60PL-U/ml；(08.4.24)血管彩超：颈、椎动脉血流通畅；(08.4.24)脑血流灌注显像：双侧颞叶、额叶、丘脑及右侧基底节血流灌注减低；(08.4.24)头颅PET显像：颅内多发缺血灶，提示广泛小血管血栓形成可能。

      患者抗磷脂抗体高滴度阳性，脑代谢显像提示颅内广泛小血管血栓形成可能，结合临床表现可以诊断抗磷脂综合征。抗磷脂综合征是临床最常见的获得性血栓形成性疾病，1952年Moore和Mohr在对系统性红斑狼疮患者的血液标本进行检测时发现了梅毒血清试验假阳性（Biological False-Positive Syphilis Test）以及体外检测脑磷脂依赖的凝血时间延长两大特征性表现，目前认为抗磷脂抗体是一群异质性抗体，通过蛋白辅因子的作用识别细胞膜表面磷脂组分，产生的特征性病理生理改变是体外抗凝的同时有体内促凝活性，这可能和抗磷脂抗体在体内破坏了生理性的磷脂表面保护屏障如Annexin-Ⅴ所致（见下图），同时其还有干扰蛋白C途径、抑制肝素-抗凝血酶复合物、促进内皮细胞释放TF、vWF以及干扰纤溶酶原活化等作用共同导致患者的血栓形成倾向。

    患者目前存在多价自身抗体阳性，其基础疾病考虑为系统性红斑狼疮，本病常可继发抗磷脂综合征，治疗方面以原发病为主，同时注意抗凝治疗，但脑血管血栓形成者目前抗凝治疗手段上存在争议，国外大样本临床试验中未发现华发林抗凝与阿司匹林抗血小板两者之间存在明确疗效差异，本例患者给予口服阿司匹林100mg/d治疗，同时甲基强的松龙冲击治疗（240mg×3天、160mg×3天）。

    病程中患者出现情绪波动、记忆减退，并有轻度精神状态异常，神经内科会诊意见考虑旁正中丘脑损害综合征，临床诊断为神经精神性狼疮，甲基强的松龙加量至500mg×2天、240mg×4天，并加用环磷酰胺800mg分两次静滴，患者症状明显好转，复查头颅MRI提示影像学改善，改为口服强的松60mg/d维持治疗后出院随访。

治疗前头颅MRI

治疗后头颅MRI

      神经精神性狼疮（NPSLE）常见表现包括：认知功能障碍(55%~80%)、狼疮性头痛(24%~72%)、情绪障碍(14%~57%)、脑血管病变(5%~18%)、癫痫(6%~51%)、多神经病变(3%~28%)、焦虑(7%~24%)和精神病(0%~8%)。患者病程中出现旁正中丘脑损害综合征，由于旁正中丘脑与前额皮质、运动前区、边缘皮质、顶额皮质有着广泛的纤维和功能联系，因此本病多表现为情绪、记忆、语言、嗜睡、意识、精神状态异常，并常伴有眩晕、眼球运动障碍、共济失调等中脑损害表现。从MRI影像学表现来看，患者激素加量冲击治疗后丘脑病灶有明显缩小，用单纯血栓形成不能解释，而抗磷脂综合征诊断标准明确要求除外血管壁炎症改变（见下表），故本例患者丘脑病灶仍与狼疮引起的颅内小血管炎有关，同时合并有继发性抗磷脂综合征所致颅内广泛血栓形成，其发病之初意识丧失的原因目前可以考虑为神经源性，具体罪犯病灶目前确认有一定困难。

记得少时电视台曾经播过美国人的"战争与回忆"，这部连续剧的制作以今日标准衡量依然相当精美，当年在周末以一日数集的速度迅速播完，着实充实了一把，而剧集的原作小说更是被奉为现代小说经典，以一个美国家庭两代人的二战历程，涵盖了三条战线和占领区的犹太灭族，再加上感情纠葛和人性感召，其叙事之宏大、细节之真实、描写之细腻均是难以超越的。

而德国导演Edgar Reitz的故乡（Heimat）系列则是完全不同的角度和风格，整整三十部电影，总长50小时46分钟，拍摄跨度26年，导演用半生精力为德国记录了自己的影像志，时间是1919－1999，人物是一个莱茵河畔小村的大家庭全体。叙事从一战结束开始，第一部分的场景始终在村里，以村里留守者的角度看1919－1969半个波澜壮阔的世纪，第二部分则从离乡者的角度架构，描述的是1960－1970纷乱无序的"外面的世界"，第三部分又是两线合一，离乡者最终回到了故乡，记述了从柏林墙倒坍的1989到世纪末的1999这十年时光。说实话，主角不算太有代表性，主要是土豪和艺术青年两类，但既然是大家族总不能免俗，何况还有导演同志的个人经历在，所以也不能过于苛求，总之是以个人心灵成长为线索串起了几代人的故事，揣测导演的用意还是为了告诉世人德国人眼中的"战争与回忆"，无论是热战还是冷战。

都说德国是善于直面历史的一个民族，片子里也对纳粹上台、民众排犹、左翼阿飞等等疮疤直揭不讳，而看看我们自己，虽然伤痕文学热闹了好一阵子，巴金老先生回忆鲁迅的文章里所有的"牛"字均被删去这样的笑话也已成为往事，但关于中国的二十世纪仍是诸多禁忌，不能面对自己的过去也就不能理解他人的现在，无论是为了对得起自己的子孙还是为了东亚大国的气度，我们的媒体人都需要好好梳理一下这个极端的二十世纪，陈晓卿导演的"×年记忆"系列是一个很好的开始，尽管主流媒体不可避免的春秋笔法，但坚持终归是胜利的曙光。。。

"明之亡，名亡于崇祯，实亡于万历"，史学大家们这样说。关于中国历史上这最后一个汉人王朝有着说不完的话题，而关于明亡清兴之际的纷乱事件更是无从下手，这里对于南明的话题我推荐顾准老师的杰作"南明史"，就不多说了。。明之灭亡，可以说是亡于经济，但不是亡于经济不发达，从某种角度来说是亡于经济太发达。

明代的士大夫们可以算是幸运的，在经历了蒙古的短暂统治之后，宋代的程朱理学勉力支持到了明代，诞生了大儒王阳明，其创立的"心学"将禅宗融入儒学，统治了其后数百年的儒家主流，而明代的儒家官员们得此教化，成为了史上最以直言求死闻名的一群，那些御史们一个比一个猛，猛到连皇帝都害怕的地步。。在如此的局面下，为何明代的统治在太祖、成祖之后便一路下坡而不可收拾呢，其中固然有西方学者传统的土地集聚理论（即王朝初期接近平均分配的土地渐渐集中到权贵手中，而权贵手中的土地是免税的，因此国家就陷入税越收越少，民众负担越来越大的恶性循环中，直到王朝灭亡，一切重新来过），但儒学培养机制的先天不足更是致命伤。

明代的商品经济在宋代的基础上发展，尽管有蒙古的毁灭性破坏，但到了十六世纪依然达到了一个相当高的水平，如果此时国家政策改为以经济为武器，那么不仅是北方的蒙古，甚至更遥远的国度也将被明朝这个经济巨兽吞噬。可惜明朝偏偏又是一个如上所述以儒学立国的朝代，而儒学传统的教育是教化重于实际、理论重于实践，当时历代明政府在执政过程中遇到的最大问题多数是经济问题。在张居正时代，这个被称为"耀眼暮光"的十年里，讲求实际的首辅大人以个人力量收拢了支离破碎的政府架构，为明朝又延长了将近一个世纪的的寿命，当时著名的言论大意如此："尽管我给他（某地方官员）一百万他能给我贪掉五十，但事情确实可以办好"，言下之意很符合民间对于官员的四等划分——能干而不贪>能干而贪>不能干而不贪>不能干而贪。儒学教育对于经济、理财专业人员的缺失造成了明帝国十六世纪的困局，民间商品经济蓬勃发展，而国家却不能从中得到一星半点的好处，依然在农业税收问题上纠缠不休，失去商业税和海关税的后果是严重的，明亡之时国库空虚到难以想象的地步，而此时的民间尤其是南方却是富商云集的场景，不然也不可能支撑南明政权维持战争状态如此之久。

最后，"天子守边"的神话也是促使明代经济早早出现崩溃前兆的重要因素。中国历史上的首都位置有逐渐东移、南移的趋势，这一方面和关中、关东、黄河平原生态环境的逐渐退化有关，另一方面也和南方更为优越的水热资源逐渐得到开发有关，明代是历史上唯一一个自南而北统一中国的王朝便可以证明此时南方的优势之大，而且华北地区被辽、金占领多年，此地在蒙古入侵期间是破坏最为严重的地区，实在是没有成为首都的条件。但人算不如天算，朱棣发动靖难之役的大本营既然是幽州，那么蒙古习气甚重的他以此为都也就顺理成章，于是乎，唐代年年从南方运粮接济首都的历史重演，为明朝的政府开支添上了重重的一笔，而漕粮的长途转运也对水利设施的维护提出了极高要求，说明朝政府成天在为钱发愁应该是不假的。

鬼子来了（Devils on the Doorstep）
姜文老师可以算是国内演而忧则导成绩最为卓著的明星了，这部"鬼子来了"当年拿到Cannes评审团大奖后国内即被禁映，罪名是美化侵略者、丑化中国人民之类的大帽子，自然也从另一个角度印证了此片为近十年来国语片最佳力作。片中角色的造型、台词，以及灯光、摄像等等，无不充满了戏谑的味道，其中有一段小插曲是陈佩斯的老爸、"南霸天"陈强老师演的退休刽子手"一刀刘"被村民请来展示才艺，相当的有噱头。战争本来就不是一件可以简简单单说清楚黑白对错的事情，尤其对于身处战区的民众而言，国家兴亡、民族大义之类皆为饱食者言，饿着肚子的时候能用鬼子兵＋翻译官换个几百斤大米是多么幸福的事情啊，可是乐极生悲～～就事论事，若要谈表现日人之凶残、政府之无能，我认为其他影片无出其右者。

Le Chinois à Paris（中国解放军占领巴黎）
片子在各大论坛上有名了好些年了，说实话，看了片子才能体会到，当年法国佬拍这个片子基本没有侮辱中国人的意思，其初衷我归纳为以下两条：其一，借个由头再现一下二战时德国占领法国的史实，用喜剧的形式（法国人好这口）嘲讽自家人多么容易被侵略者用来"以法制法"，多少是有点教育意义。。其二，70年代老外的确是给咱们轰轰烈烈的无产阶级×××××给吓着了，想想啊，6亿人民解放军占领欧洲，咱们都还没这么打算过（那首追忆第三次世界大战的革命浪漫主义民间诗歌除外）人家已经替我们考虑周到了，可见是给老毛在天安门接见红××那种全民歇斯底里的壮观场景吓的不轻。

Vexille（2077日本锁国）
日本的硬科幻CG动画一直是很赞的，这部Vexille也是如此，同样也体现了日本那种岛国特有的末日灭族情绪，剧情没什么好多说的，无非是企业阴谋、彪悍美女＋机器人等等，对人性的探求依然被摆到很高的位置，片中那些非人类为了保持自己那份人类的记忆所做的一切反而使他们的生活在外人眼中比正常人更有生气。。看出来编导对沙丘系列印象颇深，片中的"嚼尸"根本就是沙虫的机械翻版，大概是致敬吧。

キサラギ（如月疑云）
日式清谈类电影，和前些时候的"The Man from Earth"有同工异曲之妙，一个狭小的房间，五个素不相识的男人，为九流偶像女明星的"离奇"死亡一周年聚会，有侦探推理，有家庭秘闻，和"永生的人"不同的是，少了哲学思辨的意味，多了片尾温情脉脉的感人。

となり町戦争（邻村战争）
还是日本片，这回玩的是黑色幽默，狠狠的探讨了一把战争的意义、战争与人的关系，细细想来片中出现的那些场景和桥段在真实的两国战争中都是可以看到的，但导演把这些理所当然的战争元素放到最小的行政区划之间来展示，顿时就出现了强烈的荒谬气息和喜剧效果，本片归为反战主题应当没有异议的吧。

周云蓬 － 《中国孩子》
不要做克拉玛依的孩子，火烧痛皮肤让亲娘心焦。
不要做沙兰镇的孩子，水底下漆黑他睡不着。
不要做成都人的孩子，吸毒的妈妈七天七夜不回家。
不要做河南人的孩子，艾滋病在血液里哈哈地笑。
不要做山西人的孩子，爸爸变成了一筐煤，你别再想见到他。
不要做中国人的孩子，饿极了他们会把你吃掉，
      还不如旷野中的老山羊，为保护小羊而目露凶光。
不要做中国人的孩子，爸爸妈妈都是些怯懦的人，
      为证明他们的铁石心肠，死到临头让领导先走。

p.s. 今年六一的政治宣传是史上最丑恶的，人可以无耻，但不可以这么无耻

入院查体：T 37℃，Bp 120/60mmHg，神清气平，自主体位，皮肤巩膜未见黄染，全身肤色较黑，质地稍粗糙，双侧颈部、耳后、腋窝、腹股沟可及多枚小淋巴结，无触痛，活动度好，最大位于左腋窝，直径约2.0cm，质软无触痛。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，鼻旁窦无压痛，口腔未见溃疡灶。颈软，气管居中，未及肿大甲状腺，颈静脉不充盈。胸骨无压痛，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界不大，HR 80次/分，律齐，未及杂音。全腹软，未及压痛包块，肝肋下1指，脾肋下2指，质软无压痛，移动性浊音阴性。颜面、双下肢、背部轻度凹陷性水肿，关节无肿痛，病理征阴性。

肝脾淋巴结肿大是一类常见的临床鉴别诊断，主要病因包括感染性疾病（病毒、细菌、原虫、其他）、免疫性疾病（自身免疫、药物过敏）、恶性疾病（淋巴造血系统、非淋巴造血系统）、其他少见疾病（类脂质储积病等）。患者病程5年，无明确发热史，消耗症状不明显，故感染因素不确切，恶性实体肿瘤临床进展亦不符合；结合其中年女性，既往有可疑甲状腺功能异常，并且以多浆膜腔积液表现突出，首先要考虑存在免疫因素。患者无典型结缔组织病临床表现，但病史中提示有长期慢性炎症刺激可能，临床分析时要考虑到慢性淋巴增殖性疾病（LPD）伴发免疫系统异常的可能。进一步检查需注意免疫、肿瘤因素的实验室证据。

血常规：红细胞 3.34×10¹²/L，血红蛋白 99g/L，白细胞 3.1×10⁹/L，血小板 236×10⁹/L；尿常规、粪常规正常；血生化：总胆红素 7.5μmol/L，结合胆红素 2.9μmol/L，白蛋白 37g/L，球蛋白 25g/L，A/G 1.5，ALT 87u/L，AST 140/L，γ-GT 42u/L，尿素 2.5mmol/L，肌酐 74u/L，尿酸 350u/L，葡萄糖 3.0mmol/L，钠 141mmol/L，钾 4.2mmol/L，总胆固醇 2.3mmol/L，甘油三酯 1.3mmol/L，HDL-ch 0.6mmol/L，LDL-ch 1.1mmol/L，乳酸脱氢酶 229u/L，前白蛋白 0.14g/L；血沉：30mm/H；C反应蛋白：2.5mg/L；凝血功能：PT 12.5s，APTT 33.2s；病毒标志物阴性；肿瘤标志物阴性；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、类风湿因子均阴性；CT：纵隔、双肺门、腋窝及后腹膜多发淋巴结肿大，肝脾肿大，双侧肾周及右侧结肠旁沟少量积液，双侧肾周为主筋膜增厚，左侧坐骨囊性病变，右侧附件小囊肿，鼻咽平扫未见明显异常；淋巴结活检病理会诊：（腹股沟淋巴结）镜下淋巴结基本结构尚存，淋巴窦扩张，淋巴滤泡散在分布，淋巴滤泡内及滤泡间小血管增生，考虑Castleman病。

Castleman病，又称巨大淋巴结病、血管滤泡性淋巴样增生，是一种原因不甚明确的慢性淋巴增殖性疾病，由Castleman等在1954年首次报道。临床上以慢性渐进性淋巴结肿大并形成巨大包块为特征，分为局灶型（LCD）和多中心型（PCD）两个亚型，后者以多部位淋巴结肿大且多累及外周淋巴结为特征，伴有肝脾肿大及发热、乏力、消瘦等全身症状，并且常有多器官累及，主要见于骨髓（贫血100%、血小板减少61%）、肝肾（低白蛋白血症100%、蛋白尿91%、肝酶异常69%、肝肿大53%、水肿或浆膜腔积液27%）。患者临床资料与PCD相当符合，淋巴结活检病理亦提示本病，但却有非常重要的一点不符——肿大淋巴结达不到“巨大”的程度！因此虽然表现极为类似，但临床上不能诊断Castleman病。

淋巴结活检病理：（左颈淋巴结）镜下淋巴结结构存在，可见淋巴滤泡，淋巴窦扩张伴组织细胞增生，考虑淋巴细胞反应性增生；免疫球蛋白：IgG 10.65g/L，IgA 1.44g/L，IgM 0.74g/L，IgE 15.0IU/ml，β₂-MG 4.3mg/L，血κ/λ轻链 2.6/2.3g/L，尿κ/λ轻链 85.5/18.5mg/L；血清免疫固定电泳：IgGλ轻链型M带弱阳性；骨髓细胞学：骨髓增生活跃，髓象中三系增生均活跃，另见少量幼淋（1%）。

浆细胞病是由于产生免疫球蛋白的细胞克隆性增殖并导致单克隆免疫球蛋白或其片段合成异常增多的一组疾病，这些增殖的细胞形态上通常具有浆细胞的特征，也可以是淋巴细胞或淋巴样浆细胞。浆细胞病包括多发性骨髓瘤、MGUS、重链病、淀粉样变性、华氏巨球蛋白血症以及其他少见亚型（包括POEMS综合征、浆细胞病伴周围神经病变、单克隆IgM相关性LPD等）。

追问病史，患者主诉近几年来皮肤颜色逐渐加深，无瘙痒，双上肢末端有麻木感。同时月经异常，表现为经量减少且色淡如水，经期基本正常。

甲状腺激素：T3/T4 0.82/71.06nmol/L，FT3/FT4 2.31/13.21pmol/L，TSH 5.78uIU/ml，TgAb 13.90IU/ml，TPOAb <5.00IU/ml；血ACTH-皮质醇节律（8am，4pm，12mn）：ACTH 62.50/34.50/24.70pg/ml，皮质醇 203.10/154.60/102.90nmol/L；血肾素：0.60ng/ml，血管紧张素：92.96pg/ml，醛固酮：53.89pg/ml；性激素：黄体生成素 2.99mIU/ml，卵泡刺激素 4.96mIU/ml，泌乳素 868.50mIU/L，雌二醇 387.10pmol/L，孕酮 0.43nmol/L，睾酮 0.07nmol/L；彩超：甲状腺弥漫性病变；肠镜：（距肛缘40cm）结肠息肉，病理提示粘膜慢性炎。

POEMS综合征，又称Crow-Fukase综合征、Takatsuki综合征、骨硬化性骨髓瘤，是一组以多发性周围神经病和单克隆浆细胞增生为主要表现的临床综合征。1956年Crow首先描述，1969年Fukase等将其作为一个独立的临床综合征提出，1980年Bardwick等提出POEMS（Polyneuropathy、Organomegaly、Endocrinopathy、M-protein、Skin changes）的名称，1986年国内首例报道。其临床表现极为多样，并不限于以上传统五大表现，2003年Dispenzieri等提出了新的诊断标准，其中主要标准包括多发性神经病和单克隆浆细胞增生，次要标准包括硬化性骨病、Castleman病、肝脾淋巴结肿大、水肿、内分泌病变、皮肤改变以及视乳头水肿，明确相关表现包括杵状指/趾、体重减轻、血小板增多症、红细胞增多症以及水潴留，可能相关表现包括肺动脉高压、限制性肺病、血栓倾向、关节痛、心肌病、发热、低维生素B12水平、腹泻，两项主要标准加一项次要标准可诊断本病，其中硬化性骨病和Castleman病出现频率极高，文章同时指出单一的糖尿病或甲状腺疾病并不能作为次要标准成立。2006年朱卫国等对北京协和医院的32例POEMS综合征进行了回顾性分析，显示患者常存在颅内压升高而无明显症状，建议对怀疑本病者注意眼底和腰穿检查，同时提出“若隐若现”、“似有似无”的M蛋白可能正是本病的特征。

至此，POEMS综合征诊断成立，患者拒绝腰穿检查，故脑脊液压力具体不详。患者予口服强的松30mg/d出院，一月后门诊随访肢体水肿消退，营养状况改善。

文献报道POEMS综合征的周围神经病变以运动神经为主，与浆细胞病伴周围神经病变的感觉神经为主有明显差别，具体原因不明。本病的发病机制目前仍不清楚，其病理生理特点是单克隆浆细胞表达λ轻链占绝对优势（>95%），但组织活检无法找到免疫球蛋白轻链沉着证据（此项可资鉴别淀粉样变性）。人类疱疹病毒8型（HHV-8）抗体见于78%伴有Castleman病的POEMS综合征患者，不伴有Castleman病者中仅见22%。目前研究认为POEMS综合征的发生与血管内皮生长因子（VEGF）的高表达有关，VEGF可由浆细胞和血小板分泌，能够促进血管形成、提高血管通透性并促使单核-巨噬细胞移行。这个理论可以很好的解释肝脾淋巴结肿大、水肿和皮肤改变，而多发性周围神经病变可能是由于供应神经的小血管发生微血栓所造成。

本病的预后报道相差较大，中位生存期从数年到十余年不等，但总体而言好于多发性骨髓瘤。研究发现POEMS综合征患者的死亡原因依次为：心肺功能衰竭、进行性营养不良、感染、毛细血管渗漏样综合征以及肾功能衰竭，临床症状种类的多少与预后无关，并且在病程中可以出现新的症状。治疗方面无明确大规模临床试验证据，一般包括骨病变部位的局部照射、糖皮质激素全身应用（15%显效）以及烷化剂为主的化疗（40%显效），亦有干细胞移植或反应停等治疗的报道，但疗效尚不明确，有待进一步评价。目前已有抗VEGF单克隆抗体（bevacizumab）投入临床，可能对本病的治疗起到革命性作用。

四川省教育厅对倒塌校舍做了初步调查和评估，将倒塌原因归纳为以下几点：
　　一、这次地震首先是超过了预计强度，学校校舍抗震难以抵御如此强烈的地震。
　　二、灾情发生在上课期间，集体伤亡人数比较多。
　　三、学生上课时集中在教室，楼面负荷大，疏散时又集中在楼梯间，这些走廊、楼梯相对来说是建筑比较薄弱的，所以造成了一定的损害。
　　四、根据四川省教育行政部门提交的材料，四川省倒塌的相当多的校舍建筑时间比较长，校舍陈旧落后，这也是导致部分校舍垮塌的重要原因。
　　五、学校的建筑在抗震方面本身就存在着设计方面的先天性缺陷。

如此归纳原因，是为无耻
胆敢公开发布，是为无畏
无耻加无畏，即为今日之中国